Не так давно общественность всколыхнула новость о принятии закона об объединении детских и взрослых поликлиник и отмене педиатрических факультетов. Споры вокруг этой темы не утихают по сей день. Не согласных с этим законом больше, в основном это мамы, которые теперь вынуждены стоять с младенцами в километровых очередях в поликлинике среди чихающих и кашляющих взрослых и стойко «держащих оборону» (охраняющих кабинет участкового врача) пенсионеров. Готовы ли врачи общей практики лечить наших детей? Чем может обернуться эта мера для казахстанской медицины? Об этом и о многом другом согласилась порассуждать врач-педиатр Оксана Сергеевна Котова.

- Оксана Сергеевна, расскажите сначала о себе. Что побудило вас стать именно врачом-педиатром?

– Не стану кривить душой: медицина, и педиатрия в частности, для меня были случайным выбором. В моей семье не было потомственных врачей, как не было и мечты из детства – лечить людей. Я училась в классе с биологическим уклоном, с отличием окончила школу, и когда пришло время поступать в вуз, выбор у меня был небольшой: либо биологический факультет, либо медицинский институт. Я выбрала медицинский, поступила с первого раза благодаря тому, что багаж знаний по химии и биологии у меня был отличный, спасибо моим преподавателям. Почему педиатрический факультет? Просто конкурс на него был меньше. Хотя многие мои сокурсники впоследствии перевелись на хирургию и лечебный факультет,

я решила остаться.

В 1998 году, когда я окончила Казахский национальный медицинский университет, у нас в стране отменили интернатуру. Это был очередной эксперимент нашего государства. И сразу после института я пошла работать в НИИ педиатрии в отделение пульмонологии. Но через полтора месяца поняла, что я еще далеко не врач и даже не медсестра, теоретических знаний было достаточно, а вот практики не хватало. Поэтому по собственному желанию я уехала в Москву поступать в платную интернатуру, где проучилась год. В Алматы у меня остался муж и маленький ребенок, и каждый день приходилось ездить в аэропорт и передавать сцеженное молоко. Волею судьбы в Москве моими основными учителями-практиками в педиатрии были знаменитая профессор Коровина и ее первая ученица профессор Захарова. Вернувшись в Алматы, я снова пошла работать в НИИ педиатрии в отделение пульмонологии.

В этот раз меня хватило на полгода. Я просто поняла, что государственные структуры не для меня. Слишком жесткие границы, слишком узкие рамки протоколов лечения – ни шагу в сторону. Для меня каждый ребенок индивидуален и требует индивидуального подхода – это и стало основной причиной ухода в частную медицину. В частных медицинских центрах другой подход к пациентам. В моей жизни был период, когда я хотела уйти из медицины в фармацевтический бизнес. Времена были тяжелые, денег катастрофически не хватало, маленький ребенок на руках, а профессия «педиатр» вообще не та сфера, где можно заработать деньги, особенно в государственных учреждениях. В тот момент в моей жизни появилась Татьяна Владимировна Успенская – отличный доктор, хирург, заведующая кафедрой хирургии, которая в 90-е годы одна из первых открыла частную клинику в Алматы – «Вита-Вент», куда меня и пригласили работать. Нужно сказать, что нетрадиционные методы лечения, которые пропагандировались в этой клинике, противоречили моей базе знаний, поэтому я была одним из немногих докторов, кто работал по традиционной схеме диагностики и лечения. Но в частной медицине мне было уже гораздо легче работать. Я могла себе позволить необходимый список диагностических процедур, анализов, и люди мне доверяли. Видимо, давала знать о себе школа, которую я прошла в Москве, другой подход к педиатрии, который в Алматы в то время еще никто не практиковал. Комплексный индивидуальный подход к ребенку. Нестандартный для того времени прием у доктора, куча игрушек в кабинете, доктор без халата с игрушками на фонендоскопе.

– Как вы относитесь к тому, что в Казахстане упразднили факультет педиатрии? По вашему мнению, чего нам ждать от этого?

– Не берусь делать прогнозы, но для меня отмена педиатрических факультетов – это большая тоска. Мне искренне жаль врачей семейной практики, потому что педиатрия – это государство в государстве, это свой Ватикан, это волшебство. Когда я окончила институт, после 6 лет изучения только педиатрии я вышла абсолютно не готовой лечить детей. Я была просто студенткой, которая имеет определенный запас теоретических знаний. Я не понимаю, как сейчас доктора после 8 лет изучения семейной медицины без педиатрического профиля могут знать все анатомо-физиологические особенности детей разных возрастов и взрослых. Взять, к примеру, общий анализ крови, который очень хорошо отражает этапы развития ребенка. В пять лет у ребенка происходит физиологический перекрест, он находится в пограничном состоянии – уже не ребенок, но еще и не взрослый, и показатели крови у него будут другие, нежели у взрослого, но и отличные от показателей ребенка раннего возраста. А у ребенка до года показатели крови вообще меняются каждый месяц. Знать все эти нюансы врачу общей практики невозможно физически. В этом случае должна быть поствузовская узкая специализация, то, что сегодня называется резидентурой, но вряд ли кто-то выберет педиатрию, потому что это финансово неблагополучная специальность, если сравнивать ее, допустим, с хирургией. Я за то, чтобы педиатрические факультеты существовали, чтобы с первого до последнего курса студенты получали узкую специализацию. Педиатрия должна преподаваться настоящими мастерами своего дела.

Педиатрия – это не только знания, это особенности подхода к детям, к их родителям. Дети устроены не так, как взрослые. Я, например, не умею лечить свою маму. Когда она болеет, я еду ее на прием к терапевту, поскольку сама ничего не понимаю в лечении взрослых, несмотря на 18 лет работы в медицине. Я против отмены педиатрических факультетов и абсолютно согласна с академиком Камалом Саруаровичем Ормантаевым в том, что у нас, педиатров, совершенно нет смены.

– Как вы думаете, если спустя какое-то время факультеты педиатрии снова введут в медицинских вузах, будет ли кому учить студентов этой специальности?

– Учить, может быть, и будет кому, но у нас образуется большой провал длиной в несколько лет в плане оказания медицинской помощи детям. И я говорю сейчас не о неопределенном далеком будущем, а о ближайшем времени. Первый выпуск без педиатрии намечается уже в этом году. Наша медицина все больше и больше идет по пути, как я называю, американизации, это касается и обучения. Как ни печально, но мы уже не сможем вернуться к той, советской системе обучения врачей.

– А что плохого в «американизации» медицины? Почему вам она не нравится?

– Это узкий подход, узкие стандарты лечения, а также строжайший фармконтроль. Последнее вообще не применимо к педиатрии, потому что в педиатрии должны быть дополнительные коридоры для манипуляций. Наши стандарты лечения это позволяют, а американские – нет. В американской системе нет профилактической медицины, нет точных подходов к несложным больным, нет никакой терапии пограничных состояний пациентов. В Америке нужно быть либо абсолютно здоровым, либо абсолютно больным, реанимационным пациентом, для того, чтобы получить какую-либо помощь. Нет золотой середины. Там к врачу не приходят по пустякам, как, например, ко мне приходят мамы с банальным насморком или диареей у ребенка. Но в нашем государстве эти дети требуют врачебного вмешательства, наших мам нужно корректировать в вопросах лечения ребенка. И если мы говорим об американской медицине, то нам нужно менять всю систему здравоохранения в целом, а не частями, как сейчас. Если мы хотим развивать семейную медицину, то в первую очередь необходимо ужесточить фармконтроль, чтобы мама не смогла купить в аптеке антибиотик без рецепта врача. Во-вторых, нужно вернуть систему диагностики и профосмотров, т. е. тебя не возьмут ни в школу, ни на работу, пока не будет полностью отработана государственная программа обследования. На сегодняшний день у нас в стране обследование либо добровольное на платной основе, либо совсем-совсем поверхностное, не позволяющее выявить серьезные проблемы.

– После объединения поликлиник многие родители боятся водить своих детей в государственные учреждения и предпочитают уходить в частные клиники. Чем эти страхи обоснованы?

– Во-первых, мамочкам приходится испытать на себе такую психологическую атаку бабушек и дедушек, сидящих в очереди (а это основной контингент государственных поликлиник), что в следующий раз они задумываются, идти туда или нет. А все потому, что бабушки и дедушки недовольны объединением поликлиник не меньше родителей. А во-вторых, люди преклонного возраста, как правило, имеют целый букет различных хронических заболеваний, в том числе и инфекционных, передающихся воздушно-капельным путем, и мамочка, которая пришла на плановый осмотр с грудным ребенком, вынуждена сидеть с ними в одной очереди. Я с большим уважением отношусь к пожилым людям и не хочу никого обидеть, но, простите, у нас неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу. Ну и третий момент – это квалификация врача, который принимает и взрослых, и детей. Причем я имею в виду не только терапевтов, но и врачей-лаборантов. Если лаборант всю жизнь занимался изучением гинекологических мазков, а теперь вынужден смотреть еще и кровь новорожденного ребенка – согласитесь, это совсем разные вещи. Насколько будут корректными анализы в этом случае, я не знаю, потому что специфика детства требует от лаборанта совершенно других знаний. Я, конечно, надеюсь, что среди этих врачей есть настоящие профессионалы своего дела.

Кто-то может сейчас возразить: «В селах один фельдшер на всю деревню, который и терапевт, и стоматолог, и гинеколог в одном лице, и ничего, живут люди!», но ведь мы же живем не в селе. Мы живем в мегаполисе, который претендует на звание уважаемого города, и в медицине в том числе, поэтому сравнивать нашу медицину с сельской здесь неуместно.

– На сегодняшний день самой больной темой у родителей является вопрос вакцинации детей. В средствах массовой информации каждый день всплывают истории об ужасных последствиях прививок. Вакцинировать или нет? Что вы думаете по этому поводу?

– Для меня вся негативная информация о вакцинации, которая сегодня активно распространяется средствами массовой информации и особенно пользователями соцсетей, – это экстремизм чистой воды. Причем характерно это только для постсоветского пространства. В Европе ни в социальных сетях, ни в литературе вы не найдете такого количества информации о вреде вакцинации, потому что там этот вопрос даже не обсуждается, и все население понимает, насколько эта мера важна. Самые гениальные изобретения XX века, на мой взгляд, это антибиотики и вакцинопрофилактика. Если сейчас не остановить этот экстремизм, то через пять лет мы получим такой кошмар, такую вспышку инфекционных заболеваний, и это притом что педиатров уже не будет. Лично я с ужасом представляю себе такой сценарий.

«Вакцинопрофилактика» – название говорит само за себя: это профилактика инфекционных смертель-но опасных заболеваний, и отказ от нее – это огромный риск для жизни. Другой вопрос, что вакцинация должна проводиться с учетом многих-многих нюансов, которые обязан знать врач-педиатр. Эффективность вакцинации и отсутствие осложнений, именно осложнений, а не реакции на прививку, зависят от трех основных факторов: состояние ребенка на момент прививки, качество вакцины и действия медицинского работника. Действия медработника – это не только манипуляция медсестры, которая делает прививку, хотя этот момент тоже очень важен – это должна быть именно детская медсестра, потому что пути введения вакцины у взрослого и ребенка абсолютно разные и от этого зависит ее эффективность. Но здесь идет речь и о докторе, который порекомендовал эту вакцину. Доктор должен тщательно обследовать ребенка перед вакцинацией, хотя бы посмотреть общий анализ крови. Но, к сожалению, в государственных поликлиниках сроки сдачи крови строго декретированы, и если ребенок не болеет, его никто не отправит сдавать анализы просто так, для профилактики. Это в частных центрах врач могут себе позволить назначить дополнительные анализы.Доктор также должен объяснить маме ее действия после вакцинирования. Объяснить, что нельзя тащить ребенка после прививки в развлекательный центр, как это любят делать многие родители: «Ах, эта злая тетя врач, сделала тебе больно, но ничего, сейчас мы пойдем играть и кушать мороженое». После вакцины у ребенка ослаблен иммунитет, и на этом фоне он легко может подхватить инфекцию в местах большого скопления людей. Что делать маме после вакцинации, где гулять, как купать, когда купать, за чем наблюдать – все это должен объяснять врач. Поэтому, если ребенку в пятницу сделали прививку, а во вторник у него случилось воспаление легких, виновата не вакцина, а виноват либо доктор, который на нездоровом фоне ребенка рекомендовал вакцину, либо мама, которая сводила ребенка на выходных в места большого скопления людей. Что касается качества вакцинации – здесь все очень сложно. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует практически одни и те же вакцины во всем мире. Различия только в концентрации, которая может быть разной для отдельныхстран с целью лучшей сохранности вакцины. Вакцина может быть живая, ослабленная или состоять из уже убитых микробов. Сама вакцинация – это введение либо микроба, вызывающего ту или иную болезнь, либо его белковой структуры. Но помимо состава вакцины очень важны такие понятия, как хранение и транспортировка. И вот на этом этапе у нас нет никакого контроля.

Мое личное мнение – вакцинация должна быть централизована. Если это частный центр, то пусть это будет один частный центр, работу которого можно легко проверить, где будет проводиться сертификация и медицинских работников, и вакцины. Вопрос транспортировки вакцин, по моему мнению, должен решаться на государственном уровне, а не частными компаниями. Потому что вакцина – это серьезное биологическое оружие. Когда после вакцины, произведенной компанией с мировым именем, являющейся крупнейшим поставщиком одной и той же вакцины во всем мире, больше всего осложнений случается в Казахстане, то задуматься стоит не о самой вакцине, а о докторе, который назначил эту вакцину, как он обследовал ребенка перед вакцинацией, как по-вела себя мама после прививки, и отом, как эту вакцину транспортировали и хранили.

Но на вопрос: вакцинироваться или нет, я всегда отвечаю: конечно вакцинироваться! Конечно! Вакцина – это не зло, это добро, выживание и качество жизни. Да, существует ряд противопоказаний для вакцинации, но их определяет врач. Врач должен решать, вакцинировать ребенка или нет, а не мама. 

– Еще один вопрос, который вызывает множество споров на сегодняшний день, – это реакция Манту. Как вы считаете, нужна ли нам эта прививка?

– Реакция Манту – это не прививка, это диагностическая проба путем введения туберкулина, вещества белковой структуры, которое связывается с палочкой Коха (палочкой, вызывающей туберкулез), и происходит местная реакция, проявляющаяся в виде покраснения и отека. Делают это с целью определить – инфицирован ребенок туберкулезом или нет. Для меня до сих пор остается загадкой, для чего эта проба нужна, ведь ни в одной цивилизованной стране мира пробы на реакцию Манту не делают. У наспосле рождения сразу в роддоме 95 % детей получают прививку БЦЖ. БЦЖ представляет собой живую ослабленную вакцину туберкулеза, т. е. ребенку намеренно вводят ослабленный вирус туберкулеза, чтобы

его организм вырабатывал иммунитет против этой болезни, а через год ребенку делают пробу на реакцию Манту. Для чего? Что врачи хотят выявить с помощью этой пробы? Наличие палочки Коха, которую они сами же ему подсадили? Где здравый смысл? Во всем мире единственная объективная диагностика туберкулеза – это обнаружение палочки Коха в мокроте пациента, и для этого должны быть клинические показания. Кроме того, лекарства для лечения туберкулеза, которые прописываются врачами на основании только лишь положительной пробы Манту, – это по сути та же химиотерапия, это антибиотики широкого спектра действия. В советское время эти лекарства выдавались маме на руки на 30 дней применения, но сейчас схема изменилась, и называется она «из рук в рот», т. е. мама каждый день водит ребенка в тубдиспансер для того, чтобы он из рук медсестры напрямую получил лекарство, приэтом еще и проверяют рот – проглотил ребенок или нет, как в психиатрической клинике. При необоснованном применении антибиотиков в организме ребенка развивается антибиотикорезистентность, т. е. устойчивость к антибиотикам. И если вдруг ребенок попадает в стационар тубдиспансера с действительно подтвержденным туберкулезом на основании анализа мокроты, оказывается, что лечить его нечем: микобактерии приспособились и организм ребенка не отвечает на лечение антибиотиками. В итоге возникают резистентные антибиотикоустойчивые формы туберкулеза.

На сегодняшний день существует прекрасный аналог реакции Манту – диаскинтест. Принцип действия такой же, но в отличие от пробы Манту он не реагирует на микобактерии, введенные с вакциной БЦЖ. Например, Россия работает только по диаскинтесту, у них реакции Манту нет.